viernes, 5 de abril de 2013

Anatomía II --> Locomotor --> Cadera


ARTICULACIÓN SACROCOXÍGEA:
Formada por el coxal y el sacro. El coxal está formado por el ilion (arriba) pubis (abajo medial) isquion (abajo lateral y más posterior). En el centro de la cara lateral de cada coxal está la cavidad cotiloidea o
acetábulo, donde confluyen los tres huesos en una sincondrosis que osificará en sinostosis con la edad.
MORFOLOGÍA:
La parte de arriba del ilion es la cresta ilíaca o el labio, que va de la espina iliaca anterosuperior a la espina iliaca posterosuperior. Bajo las espinas superiores (tanto posteriores como anteriores) están las inferiores.
Bajo la EIPI hay una bahía o escotadura (escotadura ciática mayor) y más abajo esta la espina ciática que divide la zona bajo la EIPI en dos espacios, los agujeros ciáticos, mayor (superior a la espina) y menor (caudal a la espina), dichas bahías se acaban denominando agujeros porque están cerradas por estructuras ligamentosas, el ligamento sacroespinoso y el sacrotuberoso. En el extremo posterocaudal del isquión está la
tuberosidad isquiática. En la unión medial entre ambos pubis está la sínfisis del pubis, una dianfiartrosis. Entre la sínfisis, la tuberosidad isquiática y el acetábulo está el agujero obturado, relacionado con músculos y tiene forma de canal de bordes cruzados. Todo eso se ve en lateral. Están también las líneas glúteas.
En medial tenemos la línea innominada o arqueada, que va desde la sínfisis del pubis a la carilla articular.
Articulación sacroiliacaàsindesmosis. Solo se mueve durante el parto en mujeres (movimiento de nutación).
Articulación de la sínfisis del pubisàdiartroanfiartrosis, con menisco articular.
De la espina ciática al sacro va el ligamento sacrociático o sacroespinoso. Desde la tuberosidad isquiática va el sacrotuberoso al sacro, cierran respectivamente los agujeros ciáticos mayor y menor. (estos son los que yo cogí de clase, incluyo a continuación algunos más):
•             Ligamento sacroilíaco anterior: Es un engrosamiento de la membrana fibrosa de la cápsula articular y discurre en sentido anterior e inferior de la articulación. Unen el ilion y el sacro por la parte anterior.
•             Ligamento interóseo: Es un ligamento potente, de fibras cortas que evitan que los huesos se separen. Se insertan en las áreas rugosas expandidas adyacentes del ilion y el sacro, con lo que rellenan el
espacio existente entre los dos huesos.
•             Ligamento sacroilíaco posterior: cubre el ligamento sacroilíaco interóseo. Se coloca en dos planos:
     Ligamentos sacroilíacos largos: Se insertan desde el iliaco, en la espina iliaca posterior inferior, hasta llegar al sacro, a los tubérculos inferiores del sacro.
    Ligamentos sacroilíacos cortos: Tienen origen en la tuberosidad del iliaco y espinas iliacas posteriores, tanto superiores como inferiores, y se insertan en la cresta media sacra y lateral, y en las tuberosidades sacras superiores.
·                    Desde la apófisis costiforme de la 5ª vértebra lumbar va a insertarse en la cresta iliaca el ligamento iliolumbar.

DIÁMETROS PÉLVICOS:
*Promontorio: Zona delantera que queda entre el disco de la quinta y la sexta vértebra lumbar.

Los diámetros del estrecho superior de la pelvis son:
1.            Conjugado anatómico: Desde el promontorio al borde superior de la sínfisis púbica. Mide aproximadamente 10,5 cm.
2.            Conjugado verdadero u obstétrico: Del promontorio a la parte media de la sínfisis del pubis. Mide alrededor de 11 cm.
3.            Conjugado útil o diagonal: Mide 12 cm aproximadamente. Parte del promontorio a la parte inferior de la sínfisis del pubis.
4.            Diámetro antero-posterior del estrecho inferior de la pelvis o coxi-pubiano. Mide en tre 9,5 y 11,5.
Diámetros oblicuos:
Diámetro oblicuo derecho, desde la articulación sacroiliaca derecha hasta la eminencia iliopectinia izquierda.
Diámetro oblicuo izquierdo, desde la articulación sacroiliaca izquierda hasta la eminencia iliopectínia derecha.
Ambas miden alrededor de 13 cm. Nos sirven para saber si el feto cabe por los estrechos de la pelvis y puede nacer. 
ARTICULACIÓN DE LA CADERA O COXOFEMORAL:
Se produce entre hueso fémur y hueso coxal. Es una enartrosis en la que la esfera maciza es la cabeza del fémur y la hueca es el acetábulo o cavidad cotiloidea.
OSTEOLOGÍA:
Dentro del acetábulo se articula la cabeza del fémur, que se une a los trocánteres por una zona llamada cuello anatómico. Solo hay superficie articular o cartílago articular en la cabeza del fémur. La Faciens o fascia lunata está en el interior del acetábulo cubierta de cartílago, excepto en la zona del ligamento de la cabeza.
Fémur (extremo superior).
Los principales componentes del extremo superior femoral son:
-    Cabeza del fémur: (ya explicada).
PARTE POSTERIOR:
-              Trocánter mayor (saliente de arriba): eminencia cuadrangular, aplanada de lateral a medial y situada en la prolongación del cuerpo y el hueso. Constituye un punto de inserción de diferentes músculos.
-   Trocánter menor (saliente de abajo): apófisis cónica situada en la unión del cuello con la cara posteromedial del cuerpo.
*La unión entre ambos trocánteres se da mediante la cresta intertrocantérica: masa ósea saliente y ancha, que es la continuación del borde posterior del trocánter mayor y se une inferiormente el trocánter menor.
PARTE ANTERIOR:
-              Tubérculo pretrocantérico: pequeño saliente redondeado que se encuentra en el ángulo superomedial del trocánter mayor.
-              En el caso del trocánter menor, hay otro pequeño saliente, aunque, la mayoría de veces es indistinguible, se le llama tubérculo pretrocantoso.
En este caso también existe una rugosidad que une tubérculos, la llamada línea intertrocanteria.
El espacio comprendido entre la cabeza y los trocánteres y la línea y cresta intertrocantéricas (o intertrocantíneas) es el cuello del fémur. Se denomina a este cuello “anatómico” y a la parte inmediatamente caudal al trocánter menor cuello “quirúrgico” (NO ESTOY 100% SEGURO)
ÁNGULOS:
Entre el eje de la cabeza y el eje diafisario del fémur se produce una angulación, llamado ángulo cérvico-diafisario o grado de inclinación. Suele ser de 125º. Puede estar cerrado, por debajo de 120, en cuyo caso

aparece coxa vara, si es mayor de 135º aparecerá coxa valga.
 El ángulo de la cabeza está abierto de 10 a 30º, el llamado ángulo de declinación, esto quiere decir que la cabeza está posterior respecto al cuerpo del fémur.
El cotilo (cavidad del acetábulo) está inclinado hacia delante respecto a la cabeza del fémur (30-40º). Si ponemos la cabeza del fémur sobre el cotilo, el eje del cotilo forma una angulación aproximada de 30º, por lo que el cotilo en su porción superior desborda la cabeza del fémur. Esto asegura una mayor fijación ante posibles luxaciones y convierte la articulación en un mecanismo muy sólido a nivel óseo.
LIGAMENTOS:
Intrarticulares:
En la zona profunda del acetábulo hay un espacio sin cartílago, donde se inserta el ligamento redondo de la cabeza del fémur, cuya otra inserción es en la fosita del ligamento redondo de la cabeza del fémur (zona de la cabeza sin cartílago hialino), por su posición de inserción se evita que se pince. Apenas tiene función de

soporte o aguante, sirve como funda para arterias que llegan a la cabeza del fémur. Por fuera de la faciens
lunata va un borde cubierto de cartílago, el rodete acetabular.
El ligamento transverso del acetábulo hace puente por abajo entre las faciens lunatas de ambos lados, impidiendo la luxación y cerrando la articulación, este ligamento también se cubre de cartílago articular.
Ligamentos intrínsecos:
La cápsula articular contiene el líquido sinovial. Las fibras longitudinales y las oblicuas que van del ilion a la cabeza del fémur cruzarán la capsula articular. Las fibras arciformes se cogen del ilion al ilion. Las fibras circulares rodean toda la cápsula. Todas estas fibras refuerzan la cápsula articular, por lo que se llaman ligamentos intrínsecos.
Del ilion al fémur va el iliofemoral (tiene dos partes): se origina en la espina ilíaca anteroinferior y se inserta en la línea intertrocantérica. Se denomina también ligamento de Bertin
Pubofemoral: en forma de haz, originado en la parte anterior de la eminencia iliopúbica e insertado en la depresión pretrocantérica inferior. El pubofemoral y ambos fascículos del iliofemoral forman el ligamento en Z
En posterior vemos el isquiofemoral.
Mirados desde lateral están dispuestos en sentido horario. Existe otro ligamento que se inserta en los demás ligamentos, llamado ligamento zonular.
MOVIMIENTOS
En eje anteroposterior: abducción limitada por pubofemoral(40º pierna recta, 60º en anteversión) y aducción limitada por iliofemoral(0 en pierna recta, 55º en anteversión)
En eje transverso: flexión o anteversión (120º) y extensión o retroversión (15º). Limitados por el iliofemoral
Eje vertical: rotación interna limitada por isquiofemoral (35º) o externa limitada por iliofemoral (15º)
MUSCULATURA
Sirven para el soporte, la transmisión del peso de la columna y para la locomoción
En el feto se produce una rotación del miembro inferior por lo que los músculos ventrales quedarán en posterior y los dorsales en anterior. La inervación del miembro inferior parte del plexo lumbosacro
Se clasifican según donde se originan y donde se insertan. Los músculos de la cintura pelviana, cadera y nalgas se insertan en el fémur. Los del muslo en tibia y peroné. Los de la pierna en el pie. Los del pie se originan y se insertan en el pie.
MÚSCULOS DE LA CADERA
El grupo dorsal de los músculos de la cadera, que desarrollaremos a continuación tiene origen en el ilión. Se subdivide en músculos anteriores (con origen en la cara anterior o interna del iliaco e inserción en trocánter menor) y  posteriores (con origen en la cara posterior o externa del iliaco e inserción en el trocánter mayor)
GRUPO DORSAL ANTERIOR: Psoas mayor y menor, iliaco y pectíneo
Psoas mayor: origen cuerpos y discos vertebrales T12 a L5, 12ª costilla y ap costiforme de L1 a L4.
El psoas menor: existe en un 50% de las personas, va de 12D a 1L a insertarse en la fascia iliaca o eminencia ilio pectinea.
Iliaco: origen en fosa iliaca interna, labio interno cresta iliaca, base del sacro EIAS EIAI y capsula art coxofemoral. Refuerza dicha cápsula.
Psoas mayor e iliaco forman el psoas iliaco o iliopsoas, abandona la pelvis entre la EIAS y eminencia pectínea, pasan al miembro inferior y se insertan en el trocánter menor. Inervación por lumbares 2 3 y 4.
Es poliarticular y el más potente anteversor del fémur y elevador del muslo, llevándolo al contacto con la pared abdominal si el punto fijo está en el tronco. Si el punto fijo es sobre el fémur levanta el tronco (sentarse en la cama),
Fascia iliopsoica: el músculo está cubierto por una fascia. Mal de Pott: por afectación de la 12 vertebra las colecciones purulentas pueden alcanzar el muslo.
La fascia iliopsoica llega hasta el ligamento inguinal y luego continúa con la fascia del miembro inferior
Relaciones: se relaciona con los riñones. Está en relación con los nervios abdominogenitales mayores (iliohipogastrico) y menores (ilioinguinal), subcostal, cutáneo externo, genitocrural y el femoral. El iliopsoas forma el suelo del triángulo de Scarpa
Músculo pectíneo: más pequeño, cuadrado, se origina en la cresta pectínea del pubis y se inserta en el trocánter menor. Es anteversor, rotador externo y aductor del muslo. Relacionado con el psoas, cubierto por la aponeurosis del oblicuo mayor. Inervado por el nervio crural (2º y 3º lumbar)
GRUPO DORSAL POSTERIOR: Piramidal de la pelvis, tensor de la fascia lata, glúteos menor, medio y mayor.
Piramidal o piriforme: tiene forma triangular, se origina en la cara anterior del sacro y las fibras salen por el agujero sacrociático mayor. Se inserta en el trocánter mayor y es retroversor del muslo y abductor. Está inervado por el plexo sacro (2º nervio sacro). Es abductor y rotador externo. Cuando tenemos la contracción del fémur, el piramidal consigue la retroversión del muslo. Cuando el músculo sale por el orificio sacro lo divide en dos espacios o hiatos, que son las "puertas" de salida del interior de la pelvis hacia el exterior de los principales elementos vasculonerviosos de la región posterior de la cadera. Estos dos hiatos son: Suprapiriforme: (el de arriba), por donde pasan nervios y vasos glúteos superiores. Infrapiriforme: (el de abajo), sale el nervio ciático mayor y menor, los nervios y vasos glúteos inferiores, el nervio femorocutáneoposterior y los nervios y vasos pudendos internos (provienen de la región genital).
Glúteo menor: Delante del piramidal. Tiene origen  en la fosa ilíaca externa, extendiéndose desde la línea glútea anterior e inferior hasta el surco preacetabular. Se inserta en el trocánter mayor cubriendo al ligamento de Bertin o iliofemoral. Es abductor del fémur y potente rotador externo, pero si el fémur está en anteversión se convierte en rotador interno. Inervado por el nervio glúteo superior.
Glúteo medio: Origen de línea glútea anterior a línea glútea posterior. Se inserta en el trocánter mayor cubriendo al glúteo menor. Entre ambos discurre el paquete vasculonervioso glúteosuperior que los inerva. Su acción principal es la abducción del fémur, aunque también es rotador externo. La parálisis de el glúteo medio y el menor provoca la marcha de trendelenburg, no pudiendo levantar la cadera al andar.
Glúteo mayor: Origen en línea glútea posterior y fascia lumbar. Cubre los otros dos glúteos. Su inserción se produce en la trifurcación glútea del fémur. La fascia de los glúteos mayor y medio junto a la del tensor de la fascia lata dan lugar a la cintilla de Maissat o tracto iliotibial. Inervado por el nervio glúteo inferior que sale por el agujero infrapiriforme. Es retroverso y rotador externo del fémur, además de empujar la pelvis hacia delante durante el coito. Además, su tono muscular nos mantiene erguidos.
Tensor de la fascia lata: *aquí lo considero posterior porque así se dijo en clase, pero también puede ser anterior. Tiene su origen en la EIAS (vientre) y en la cresta iliaca (cintilla). Inserción en la fascia lata, que a su vez se insertará en el borde externo de la metáfisis tibial. La fascia lata tiene una zona más densa, la cinta de Maissiat o tracto iliotibial. Es biarticular, sobre la articulación coxofemoral es anteversor y agonista del psoas. Sobre la articulación femorotibial sobre un pie se mantiene contraída para sostener el cuerpo, pero si la rodilla está flexionada ayuda a la flexión. Inervación por el nervio glúteo superior.
MÚSCULATURA VENTRAL DE LA CADERA: tiene su origen en el isquion o en el pubis.
Obturador interno: origen en el agujero obturador, donde se inserta la membrana obturatriz, sus fibras salen por el agujero ciático superior. Se refleja sobre el borde posterior del isquion y se inserta en trocánter mayor. Es rotador externo, abductor y retroversor. Inervado por el plexo sacro
Gemelo superior: se origina en el borde inferior de la espina ciática. Se inserta en la parte alta del trocánter mayor. Inervado por plexo sacro. Mismas funciones que obturador interno
Gemelo inferior: se origina en la tuberosidad isquiática. Tiene la misma inserción, inervación y acción que el gémino superior.
Cuadrado femoral: origen de forma cuadrada en tuberosidad isquiática. Se inserta en el trocánter mayor y la cresta intertrocanterea.  Es rotador externo y está inervado por el plexo sacro.
Obturador externo: origen en el reborde del agujero obturado en la rama ascendente del isquion y descendente del pubis. Refuerza la membrana obturatriz, sale en forma de abanico, rodea el cuello del fémur y por medio de un tendón se inserta en la fosa trocanterea, reforzando la cápsula coxofemoral e impidiendo pellizcamientos en la sinovial. Es abductor y rotado externo. Inervado por el nervio obturador. Está cubierto por el psoas, el pectíneo y el aductor mayor.
Por el agujero obturador sale el nervio obturador. (se puede producir una hernia obturatriz) la membrana obturatriz conecta los obturadores entre ellos.
El obturador interno se relaciona con la fascia iliaca y el peritoneo. Cercano al recto, posible zona de infiltración.
Agujero ciático mayor: dividido por el músculo piramidal en dos forámenes
Foramen suprapiriforme: A V y N glúteo superiores (glúteos mediano y menor)
Foramen infrapiriforme: N ciático mayor. N cutáneo femoral posterior (sensibilidad muslo posterior) vasos y N glúteo inferiores (glúteo mayor)
Agujero ciático menor: nervios y vasos de la zona pudenda. Limitado en lateral por el obturador interno
Aductor mayor o tercer aproximador o aductor magnus: tiene forma triangular, ocupa la parte interna del muslo. Origen en rama isquiopubiana y tuberosidad del isquion. Inserción: porción recta en cóndilo interno determinando el tubérculo del aductor (porción isquiotibial). Porción oblicua: línea áspera del fémur, de forma que las fibras más verticales tienen inserción inferior en línea áspera, pero su origen es más lateral externo en la rama osea isquiopubiana. Si el origen es más lateral interno en la rama osea, se inserta más alta en línea aspera (tracto helicoidal). Las fibras más superiores que se originan en la parte más interna forma el aductor minimus. Produce rotación externa (las fibras más altas), en rotación externa puede producir rotación interna. Conducto de Hunter, es el hiato del aductor mayor cubierto por la membrana vastoaductora, por donde pasan los vasos femorales al rombo poplíteo, posteriorizándose. El hiato está limitado en por el vasto interior en lateral, por la porción recta en medial, por la porción oblicua en cranel y en caudal por la inserción de la porción recta del aductor. La porción recta esta inervada por el n ciático mayor y la porción oblicua por el n obturador.
Aductor menor, corto o segundo aproximador, aductor brebis: colocado ventral al aductor mayor. Origen en rama ósea isquiopubiana, inserción en el tercio superior de la línea áspera del femur. Inervado por el n obturador. Cubierto por el pectíneo y el aductor mediano. Función aducción y rotación externa.
Aductor mediano o primer aproximador, aductor longus: más largo que el menor y lo cubre parcialmente, origen en sínfisis del pubis, inserción en el primer tercio medio de la línea aspera. Inervación por el n obturador y n crural. Función aducción y rotación externa. Entre el aductor mediano y el menor, pasa el nervio obturador superficial.
Recto interno o gracilis: biarticular. Origen en rama osea isquiopubiana, pelograma (pectineus, longus gracilis y magnus). Inserción en la tuberosidad de la tibia y en la fascia cruris. Junto con el sartorio y el semitendinoso forma la pata de ganso superficial en su inserción (la profunda la forma el semimembranoso). Su acción si la rodilla en extensión es aductor del muslo, si la rodilla está en flexión, flexor de la pierna. La inervación corre a cargo del nervio obturador.
Fosita de jobert: laguna muscular entre tendón de aductor mayor y vasto interno (parte inferior del conducto de hunter)
Los aductores actúan como contrapeso a la masa glútea para mantener el equilibrio del cuerpo.
El nervio obturador (junto con la arteria y la vena obturatriz) sale por la parte superior del orificio obturador e ingresa en el compartimento medial del muslo, dividiéndose en dos ramas al salir:
‐ Rama posterior o profunda: Inerva el m. obturador externo y la parte oblicua del aductor mayor. También cuenta con un ramo sensitivo en la parte postero‐interna de la rodilla.
‐ Rama anterior o superficial: Inerva el resto de los músculos antero internos de la cadera (ms. aductor largo, aductor corto, grácil y pectíneo).

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